Hypotyreose

"Tidlig hypotyreose kan være nesten asymptomatisk (uten symptomer, min tilføyelse) og diagnosen bør derfor mistenkes relativt ofte i allmennpraksis."

Dette er et sitat fra Norsk Elektronisk Legehåndbok, NEL, (1) og det viser at hypothyreose blir tatt på alvor innen norsk medisin i dag.

Hypothyreose - hva er det?

Hypothyreose - eller lavt stoffskifte - er en tilstand der skjoldbruskkjertelen, thyroidea, skiller ut for lite av hormonene thyroxin og trijodthyronin og vi får en nedsatt konsentrasjon av hormonene i blodet. Når den reduserte sekresjonen skyldes svikt i selve thyroidea, kaller vi det primær hypthyreose. Hvis svikten ligger i hjernen, i hypofysen eller hypothalamus, benevnes det som henholdsvis sekundær og tertiær hypothyreose. Det er svikten i selve skjoldbruskkjertelen som er mest vanlig, og primær hypothyreose utgjør hele 98% av tilfellene (1).

Er sykdommen enkel - - - eller kan den være komplisert og alvorlig?

Hypothyreose har ofte vært oppfattet som en enkel sykdom. De siste tiår har en satt diagnosen ved hjelp av en blodprøve, og det syntetiske stoffet thyroxin er tilført for å gi pasienten normale verdier. Når verdiene ble normale, antok legen at pasienten var frisk. Så lettvint er det ikke alltid, dessverre. Det har mange hypothyreote opplevd med stor smerte og fortvilelse. Det kan ta lang tid, meget lang tid, før enkelte symptomer forsvinner. Den amerikanske legen Ridha Arem gir oss innsikt i hvordan denne erkjennelsen vokste fram hos ham som lege (2). Da han startet praksisen, var målet hans å gi pasienten normale verdier. Men mange av de hypothyreote fortsatte å klage over ulike symptomer som tretthet, tørr hud og liten evne til å fungere på tross av at de hadde oppnådd normale verdier, og Arem forteller at han stadig ga det samme svaret: "Disse problemene kommer ikke fra skjoldbruskkjertelen din" (ibid. s. 283, min oversetting). På tross av at han mente å ha fullført oppgaven sin, ble han forvirret over de vedvarende symptomene som han sjelden fant andre forklaringer på. Etter hvert har han prøvd ut nye behandlingsformer, og pasientene hans får ikke lenger det siterte standardsvaret.

Det lave stoffskiftet virker inn på alle celler i kroppen; det påvirker også hjernen. Det gjør hypothyreose til en komplisert sykdom med et mangfold av symptomer som skriver seg fra ulike organer. I et tidlig forløp av sykdommen kan den som diagnostiserer, lett bli lurt. Når pasienten legger fram en plage, er det nærliggende å tro at det kan være sykdom i det organet som plagen kommer fra. Et eksempel kan være kraftige og langvarige blødninger hos kvinnen. Her behøver det ikke være noe feil med livmor eller eggstokker. Årsaken kan ligge i thyreoideasvikten. Et annet eksempel kan være fordøyelsesproblemer som forstoppelse eller diare. Om en person støtt må løpe på do etter et middagsmåltid, trenger det ikke være et tegn på sykdom i mage eller tarm. Også her kan problemene skyldes stoffskiftet.

Undertegnede har møtt et stort antall pasienter med en sykdom som tydeligvis fikk utvikle seg over flere år før den ble diagnostisert og behandlet. Jeg har sett hvordan kroppslige plager og mentale endringer forringer livskvaliteten hos de enkelte. La oss dvele en stund ved de mentale endringene; vansker med konsentrasjon og hukommelse, ordene som forsvinner i en samtale - de er der i hodet et sted, men du finner dem ikke når du trenger dem, og av og til kommer et feil ord og tar plassen. Og så har vi depresjonen og angsten som kan henge seg på i en grad som i beste fall hemmer den det gjelder, og som i verre tilfeller lammer personen i sosialt og daglig liv.

En sykdom som kan gi slike følger, må betegnes som alvorlig. Undertegnede har i alle fall ingen betenkeligheter med å kalle hypothyreose for en alvorlig sykdom. De færreste dør av den i vår vestlige verden i dag, men det er grunn til å tro at hjerneorganisk dysfunksjon fører til en betydelig funksjonell svekkelse hos et større antall mennesker med sykdommen.

Og her er vi tilbake til innledningen: Det er viktig å fange opp flest mulig så tidlig som mulig i forløpet! Fordi sykdommen i begynnelsen kan være uklar, diffus og vanskelig å få tak på, oppfordres allmennlegen til å ha mistanken om hypothyreose langt framme i bevissheten (1).

Omfang og symptomer

Tidligere trodde man at sykdommen forekom sjelden. Etter hvert som vi får større befolkningsundersøkelser og sikrere statistikk fra pasientjournaler, ser det ut til at tallet øker. Omfanget oppgis å være 1% (1) til 2% (3) for kjent hypothyreose. I den siste store helseundersøkelsen for befolkningen på 20 år og eldre i Nord-Trøndelag, HUNT, (4) fant en at 4,8% av kvinnene og 0,9% av mennene hadde kjent hypothyreose. I tillegg hadde et stort antall udiagnostisert hypothyreose. Ved gjennomgang av alle pasientjournaler i en kommune på vel seks tusen mennesker; fant en 17 personer med diagnosen per tusen innbyggere, og av de kroniske sykdommene var hypothyreose den femte hyppigste (5). Sykdommen øker med alderen slik at 3-4,5% av befolkningen over 70 år har diagnosen. Andelen med menn oppgis å være mellom 10% (1) og 20% (3).

I Norge er det rutine å ta blodprøve av alle nyfødte der en mellom annet sjekker for hypothyreose. Det oppgis at ett barn av 3-5.000 er født med sykdommen (1 : 3.000 (6) og 1 : 5.000 (1)). Hvis barnet ikke får behandling, vil det føre til kortvoksthet (kretinisme) og alvorlige skader på sentralnervesystemet.

Ved primær hypothyreose vil et fullt utviklet sykdomsbilde i følge Norsk Elektronisk Legehåndbok (1) være preget av:

• tiltaksløshet
• psykomotorisk treghet
• kuldeintoleranse
• muskelsmerter, leddsmerter
• økt søvnbehov
• vektøkning (sjelden over 2-3 kg)
• obstipasjon*
• svimmelhet
• parestesier (karpal tunnelsyndrom)
• menoragi (kvinner i fertil alder)**
• håravfall
• uklar stemme

* Når det gjelder fordøyelsen og forstyrrelser i mage/tarm, er det vår erfaring at noen får forstoppelse (obstipasjon) mens andre kan ha diare.

** Likedan er det med menstrusajonsblødninger. Mange har lange og kraftige bødninger (menoragi). Andre kan ha det motsatt med sparsomme blødninger og lange intervaller.

Vi merker oss at kognitive symptomer med blant annet konsentrasjonsvansker og sviktende hukommelse, ikke er nevnt spesifikt, selv om de vil være en del av bildet med tiltaksløshet og psykomotorisk treghet. (Hukommelsessvikt og demens omtales dog annet sted i kapittelet om hypothyreose i NEL.)

Sekundær og tertiær hypothyreose gir ofte færre av de vanlige symptomene på nedsatt thyreoideafunksjon, og andre tegn og symptomer kan være mer dominerende (1).

Behandling

Hypothyreose behandles med thyroxin. I Norge brukes for det aller meste Thyroxin-Natrium, et syntetisk stoff som er produsert av Nycomed Pharma.

Det siste året har vi fått en økende utprøving av kombinasjonsbehandling i Norge. Den vanlige thyroxinen, T4, gis i kombinasjon med Liothyronin, T3. Fra pasientgruppa får vi tilbakemeldinger på at noen er svært godt fornøyd og andre velger å slutte med T3. Her trenger vi som pasienter og legene som våre hjelpere, å lære mer.

Dr. Arem (2) har gjort erfaringer med kombinasjon av T4 og T3 fra midten på 1990-tallet. Han har jobbet fram en resept (ibid, s. 286) på fordeling mellom de to stoffene. Han synes å være svært nøye med doseringen. Han reduserer T4 og tilsetter T3 i liten dose som tas to ganger per dag (5 mikrogram x 2). I sjeldne tilfelle trenger pasienten T3 gitt i tre små doser om dagen, er hans oppfatning (5 mikrogram x 3). Den daglige dosen T4 reduseres med 37-38 mikrogram uansett størrelsen på opprinnelig dose. Vi kan illustrere med et par-tre eksempler fra resepten: Opprinnelig daglig dose 88 mikrogram blir satt ned til 50, 100 mikrogram blir satt til 62,50 og 150 mikrogram i daglig dose blir satt til 112. Tilførselen av T3 er alltid 5 mikrogram x 2 (eventuelt 5 mikrogram x 3).

Dr. Arem sier at kombinasjonsbehandlingen har vært vellykket for 90% av pasientene han har prøvd det på. T3 ser ut til å ha særlig betydning for mentale funksjoner; hukommelse, konsentrasjon, stemningsleie og depresjon. Arem (2) viser til at han finner dette i objektive tester i sitt pasientmateriale. En vitenskapelig godt gjennomført studie fra Litauen (7) fant signifikant bedring i mentale funksjoner. En pasientgruppe på 33 fikk thyroxin i fem uker og kombinasjonsbehandling i fem uker. I kombinasjonsbehandlingen ble 50 mikrogram T4 erstattet med 12,5 mikrogram T3. (Det tilsvarer en fordeling mellom stoffene på reduksjon av 40 mikrogram T4 mot tilførsel av 10 mikrogram T3, og ligger slik svært nær Arem sin resept.) En halvpart av forsøkspersonene startet med tyroxin, og den andre halvparten startet med kombinasjonsbehandling. Pasientene visste ikke hvilken medisin de fikk til ulike tider. Da de ti ukene var over, foretrakk 20 av pasientene kombinasjonsbehandling, 11 av pasientene hadde ingen preferanse og to mente de hadde det best den perioden de fikk kun thyroxin. Det var ingen forskjell mellom gruppene i subjektive opplevelser ut fra om de startet med den ene eller den andre behandlingen. De to personene som foretrakk thyroxin, rapporterte at de følte seg lettere nervøs i perioden med kombinasjon.

En annen diskusjon er spørsmålet om medisinering når en person har subklinisk hypothyreose. (Ved subklinisk hypothyreose menes vanligvis at TSH vil være forhøyet mens T4 er normal.) Jorde (8) foreslår en prøvebehandling med thyroxin i seks måneder. Hvis pasienten ikke opplever bedring, anbefales å seponere (ta bort) medisinen. Dette støttes av Cooper og Vaaler som har ansvaret for kapittelet om hypothyreose i Norsk Elektronisk Legehåndbok (1). Arem (2) er fullt ut positiv når det gjelder behandling av subklinisk hypothyreose. Han trekker fram betydningen av å tilsette T3, og skiller seg på den måten fra de norske.

Prognose

Hvordan går det med de som starter thyroxinbehandling og etter hvert oppnår normale verdier? Når kan vedkommende regne med å bli frisk? Og blir alle helt friske?

Vi innledet med en diskusjon om forventninger når en person oppnår normalverdier som resultat av behandling. Det kan virke som medisinske studenter gjennom noen tiår har lært at pasientene kan anses som friske når de har nådd normale verdier på blodprøvene. Dette sier jeg med bakgrunn i to forhold. For det ene har jeg snakket med et visst antall leger og mange blir forbauset over symptomenes gjenstridighet. For det andre har jeg møtt et rimelig stort antall hypothyreote som opplever at legen ikke tror på dem, og det er også mange som ikke tør fortelle om ulike plager fordi de er redd legen vil synes de er helt rare.

Det må være av stor faglig verdi å samle kunnskap om utviklingsforløpet ved behandlet hypothyreose. Leger med omfattende kliniske erfaring vet at deler av pasientgruppa kan kjenne seg friske etter relativt kort behandlingstid mens andre pasienter strever mer. Den pensjonerte professor Hans Bassøe sa det slik: "det ser ut til at pasienter som har gått lenge før behandling, aldri blir helt friske". En kommentar fra forelesningssalen lød slik: "det verste er å gå så lenge uten å bli trodd", og her svarer dr. Bassøe: "vi må ta en hver pasient alvorlig, utrede pluss innrømme at det er mange ting vi som leger ikke forstår" (6). På dette siste punktet får nok Bassøe støtte hos mange av sine kolleger. Professor Peter F. Hjort er meget tydelig i sin erkjennelse: "Erfaringen har lært meg at pasienter ofte har rett, selv om jeg ikke forstår det de sier" (9).

Psykiater Aasta Heldal viser til den snikende utviklingen av hypothyreose, og sier at det gjerne tar like lang tid å bli frisk som det tok å utvikle sykdommen før en fikk diagnose og behandling. Både Heldal (10) og Arem (2) har same erfaring som Bassøe på det at enkelte kanskje aldri blir helt friske.

Hvordan bli så frisk som mulig?

Hver enkelt fortjener en lege en kan ha tillit til! Pasienten og legen må samarbeide om behandling og andre tiltak.

Kanskje vil den hypothyreote delen av norsk befolkning oppleve bedringer i takt med at vi får mer kunnskap om sykdommen og behandlingsformer? Kanskje vil kombinasjonsbehandling gi et løft? Som pasientgruppe må vi med sykdommen yte våre bidrag til kunnskapsbanken for hypothyreose.

Ellers vil livsstilen vår med valg av mat, dietter, mosjon og positive tanker virke inn på hvordan den enkelte har det i hverdagen. Arem (2) trekker fram fire hovedpunkt som vesentlige i dietten, og vi gjengir (ibid, s.296, min oversetting):

• høyt innhold av protein
• høyt innhold av komplekse karbohydrater
• lavt innhold av fett
• lavt innhold av raffinert sukker

Dette med livsstil vil ikke bli omtalt nærmere her; vi vil nøye oss med å vise til bøkene The Thyroid Solution (2) og Living Well with Hypothyroidism (11).

Litteratur:

1. Cooper J VS. Hypotyreose. In: Johannessen T LI, editor. Norsk Elektronisk Legehåndbok. 5/01 ed. Trondheim: Norsk Helse Informatikk, AS; 2001.
2. Dr. Ridha Arem. The Thyroid Solution. 1 ed. New York: The Ballantine Publishing Group; 1999.
3. Kulseng B. Hypotyreose. In: Norsk Hypothyreoseforening, Sør-Trøndelag fylkeslag; foredrag åpent møte; 1999 22. september; Trondheim; 1999.
4. Bjoro T, Holmen J, Kruger O, Midthjell K, Hunstad K, Schreiner T et al. Prevalence of thyroid disease, thyroid dysfunction and thyroid peroxidase antibodies in a large, unselected population. The Nord-Trøndelag Health Study. Eur J Endocrinol 2000;143(5):639-47.
5. Grimsmo A. Kroniske sykdommer, prevalens og insidens. In. Surnadal; 1998.
6. Bassøe H. Hypotyreose. In: Norsk Hypothyreoseforening; foredrag åpent møte; 1999 9. oktober; Bergen; 1999.
7. Bunevicius R KG, Zalinkevicius R, Prange AJ. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med 1999;340: 424-9.
8. Jorde R. Hypothyreose - lett eller vanskelig diagnose? Tidsskr Nor Lægeforen 1997;117(15):2158.
9. Hjort PF. Ikke så enkelt som vi tror? Tidsskr Nor Lægeforen 2000;120(17):2059-60.
10. Heldal A. Psykiske aspekter ved hypothyreose. In: Norsk Hypothyreoseforening; foredrag åpent møte; 2001 24. mars; Oslo; 2001.
11. Shomon MJ. Living Well with Hypothyroidism. 1 ed. New York: Avon Books; 2000.

Surnadal 30.07.2001
Audhild Løhre

Norsk Hypothyreoseforening skiftet 01.01.2003 navn til Norsk Thyreoideaforbund.